注意事項

• 応募フォームの内容は全てが必須事項となります。
• 連絡先や住所にお間違えの無い様にご記入お願い致します。
• 万が一、当選者へ商品の発送ができない場合には当選資格が無効となる場合がございます。
• ご登録頂いたメールアドレスや住所に、モーミからのお知らせ、お得な情報等をメールマガジンとして 不定期に配信させていただく場合がございます。
• 記入して頂いた市町村、年代、性別、ニックネームはWeb上に掲載されることになりますので、認識の上、ご記入をお願い致します。

施設名	さくがわ接骨院[サクガワセッコツイン]
名前	＊当選者へ郵送する際に必要となります。
郵便番号	郵便番号がわからない方はこちら
都道府県	選択してください 沖縄県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県
市町村（Web上に掲載されます)	--- 那覇市 宜野湾市 石垣市 浦添市 名護市 糸満市 沖縄市 豊見城市 うるま市 宮古島市 南城市 国頭村 大宜味村 東村 今帰仁村 本部町 恩納村 宜野座村 金武町 伊江村 読谷村 嘉手納町 北谷町 北中城村 中城村 西原町 与那原町 南風原町 渡嘉敷村 座間味村 粟国村 渡名喜村 南大東村 北大東村 伊平屋村 伊是名村 久米島町 八重瀬町 多良間村 竹富町 与那国町 ＊沖縄県の場合選択してください。
住所
TEL
E-mail
年代（Web上に掲載されます)	下記より選択 10歳未満 10～15歳 16～19歳 20～25歳 26～30歳 31～35歳 36～40歳 41～45歳 46～50歳 51～55歳 56～60歳 61～65歳 65歳以上
性別（Web上に掲載されます)	女性　 男性
ニックネーム（Web上に掲載されます)
ご利用した施設はいかがでしたか？（Web上に掲載されます)	★★★★★《非常に良い》 ★★★★☆《良い》 ★★★☆☆《普通》 ★★☆☆☆《もう少し》 ★☆☆☆☆《不満》
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